Tarif Pelayanan

TARIF PELAYANAN SESUAI DENGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PACITAN NOMOR 09 TAHUN 2023

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

NO	JENIS PELAYANAN	TINGKAT PENGGUNAAN JASA	TARIF PELAYANAN
1	Pembersihan karang gigi	1 gigi	Rp 3.000
2	Pencabutan gigi anak	1 gigi	Rp 10.000
3	Pencabutan gigi dewasa ringan / goyah	1 gigi	Rp 20.000
4	Pencabutan gigi dewasa sulit	1 gigi	Rp 30.000
5	Incisi abses gigi	1x tindakan	Rp 20.000
6	Tambal gigi sementara	1 gigi	Rp 10.000
7	Tambal gigi tetap	1 gigi	Rp 30.000
8	Tambal gigi tetap dengan sinar	1 gigi	Rp 50.000
9	Perawatan syaraf gigi / endodonsi	1x tindakan	Rp 15.000
10	Perawatan luka di mulut	1x tindakan	Rp 5.000
11	Lepas jahitan	1x tindakan	Rp 10.000
12	Apper colectomy	1x tindakan	Rp 30.000
13	Alveolectomy	1x tindakan	Rp 30.000
14	Perawatan post exo	1x tindakan	Rp 10.000
15	Perawatan Pulp Capping	1 gigi	Rp 40.000
16	Open Bur/Trepanasi	1 gigi	Rp 40.000
17	Perawatan Pulpa	1 gigi	Rp 30.000

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN KIA / KB

NO	JENIS PELAYANAN	TINGKAT PENGGUNAAN JASA	TARIF PELAYANAN
1	Tindik daun telinga	1 telinga	Rp 5.000
2	Pemasangan IUD	1x pemasangan	Rp 30.000
3	Kontrol IUD	1x kontrol	Rp 10.000
4	Pencabutan IUD	1x pencabutan	Rp 35.000
5	Pemasangan implant	1x pemasangan	Rp 40.000
6	Pencabutan implant	1x pencabutan	Rp 50.000
7	Hechting perineum TK I	1x tindakan	Rp 50.000
8	Hechting perineum TK II	1x tindakan	Rp 75.000
9	KB suntik 1 bulan	1x suntik	Rp 17.000
10	KB suntik 3 bulan	1x suntik	Rp 15.000
12	Persalinan normal oleh Dokter di Puskesmas	1x tindakan	Rp 350.000
13	Persalinan normal oleh bidan di Puskesmas	1x tindakan	Rp 300.000
14	Persalinan dengan robekan jalan lahir & perdarahan di Puskesmas	1x tindakan	Rp 500.000
15	Placenta manual	1x tindakan	Rp 100.000
16	Pencabutan IUD dengan penyulit	1x tindakan	Rp 175.000
17	Hechting portio	1x tindakan	Rp 100.000
18	Pertolongan gawat darurat pada bayi baru lahir	1x tindakan	Rp 50.000
19	USG	1x pemeriksaan	Rp 25.000
20	Doupler	1x pemeriksaan	Rp. 5.000

TARIF PELAYANAN POLI UMUM

NO	JENIS PELAYANAN	TINGKAT PENGGUNAAN JASA	TARIF RETRIBUSI
1	Di Puskesmas, Pustu, Poskesdes dan Polindes	1x kunjungan	Rp 5.000
2	Konsultasi dokter umum dan dokter gigi	1x konsultasi	Rp 10.000
3	Konsultasi gizi, sanitasi dan KRR	1x konsultasi	Rp 5.000
4	Pelayanan Gawat Darurat	1x tindakan	Rp 20.000
5	Jahit luka	1x tindakan	Rp 5.000
6	Angkat jahitan	1x tindakan	Rp 3.000
7	Incisi abses ringan	1x tindakan	Rp 20.000
8	Incisi abses sedang	1x tindakan	Rp 30.000
9	Incisi abses pada mata	1x tindakan	Rp 25.000
10	Sircumsisi ( sunat )	1x tindakan	Rp 100.000
11	Repair daun telinga	1x tindakan	Rp 25.000
12	Pengambilan benda asing di telinga dan hidung	1x tindakan	Rp 20.000
13	Pengambilan cerument	1x tindakan	Rp 10.000
14	Operasi tumor kulit ringan	1x tindakan	Rp 50.000
15	Operasi tumor kulit sedang	1x tindakan	Rp 75.000
16	Pemasangan catheter	1x pemasangan	Rp 10.000
17	Pencabutan catheter	1x pencabutan	Rp 5.000
18	Pemasangan O2	1x pemasangan	Rp 10.000
19	Pemakaian O2	1 jam	Rp 10.000
20	Pencabutan kuku	1x pencabutan	Rp 25.000
21	Pelayanan penguapan saluran nafas	1x tindakan	Rp 10.000
22	Pelayanan pencahar	1x tindakan	Rp 10.000
23	Perawatan luka ringan	1x tindakan	Rp 10.000
24	Pemasangan spalk	1x tindakan	Rp 10.000
25	Resusitasi anak dan dewasa	1x tindakan	Rp 25.000
26	Penanganan Fimosis Pada Anak	1x tindakan	Rp 20.000
27	Resusitasi Jantung Paru	1x tindakan	Rp 50.000
28	Pemasangan tampon hidung	1x tindakan	Rp 20.000
29	Pemeriksaan Saturasi	1x tindakan	Rp 5.000
30	Pelepasan Drainase	1x tindakan	Rp 5.000
31	Perawatan luka pasca operasi	1x tindakan	Rp 10.000
32	Pengobatan medik alternatif	1x tindakan	Rp 15.000
33	Pengobatan fisioterapi	1x tindakan	Rp 10.000
34	Pemasangan Colar Neck	1x tindakan	Rp 10.000
35	Imobilisasi/Fiksasi Untuk Pasien Fraktur Costae	1x tindakan	Rp 15.000
36	Pemakaian Oksigen	1 jam	Rp 10.000
37	Pelayanan Refraksi	1x tindakan	Rp 10.000
38	Pelayanan Smoke Meter	1x tindakan	Rp 10.000
39	Penanganan Pendarahan Aktif	1x tindakan	Rp 40.000
40	Penanganan Gaduh Gelisah	1x tindakan	Rp 10.000
41	ECG	1x pemeriksaan	Rp 15.000
42	Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
	1. Pelajar	1x pemeriksaan	Rp 0
	2. Masyarakat umum	1x pemeriksaan	Rp 10.000
	3. Calon pengantin	1x pemeriksaan	Rp 15.000
	4. Calon jamaah haji Tk. I	1x pemeriksaan	Rp 50.000
43	Pelayanan Rujukan
	1. Jarak s/d 15 Km	1x pelayanan	Rp 50.000
	2. Jarak dari 15 Km	Tambahan /Km	Rp 4.000
44	Pelayanan Mobil Jenazah
	1. Jarak s/d 15 Km	1x pelayanan	Rp 75.000
	2. Jarak dari 15 Km	Tambahan /Km	Rp 4.000
45	Jasa Rujukan
	1. Jasa pengemudi s/d 15 Km	1x rujukan	Rp 60.000
	2. Jasa Pengemudi 15 KM s/d 100 Km	1x rujukan	Rp 100.000
	3. Jasa pendamping s/d 15 Km	1x rujukan	Rp 60.000
	4. Jasa pendamping lebih dari 15 KM	1x rujukan	Rp 100.000
46	Pelayanan Ambulance
	1. Jarak s/d 15 Km	1x layanan	Rp 75.000
	2. Jarak dari 15 Km	Tambahan / Km	Rp 4.000
47	Pelayanan Lain-Lain
	1. Surat keterangan kematian	1 surat	Rp 10.000
	2. Visum et repertum korban hidup	1x visum	Rp 25.000
	3. Visum et repertum jenazah (visum luar)	1x visum	Rp 25.000

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM

JENIS PELAYANAN	TINGKAT PENGGUNAAN JASA	TARIF RETRIBUSI
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIC A. Kimia Darah
1. Glucosa	1x pemeriksaan	Rp 15.000
2. Cholesterol	1x pemeriksaan	Rp 20.000
3. Uric acid	1x pemeriksaan	Rp 20.000
4. Trigliserid	1x pemeriksaan	Rp 20.000
5. HDL	1x pemeriksaan	Rp 15.000
6. LDL	1x pemeriksaan	Rp 15.000
7. Total lipid	1x pemeriksaan	Rp 15.000
8. SGOT	1x pemeriksaan	Rp 20.000
9. SGPT	1x pemeriksaan	Rp 20.000
10. ALK Fasatase	1x pemeriksaan	Rp 20.000
11. Gama GT	1x pemeriksaan	Rp 30.000
12. BUN / Urea	1x pemeriksaan	Rp 20.000
13. Creatinine	1x pemeriksaan	Rp 20.000
14. Total protein	1x pemeriksaan	Rp 15.000
15. Albumin	1x pemeriksaan	Rp 15.000
16. Globulin	1x pemeriksaan	Rp 15.000
B. Pemeriksaan Urin
1. Albumin	1x pemeriksaan	Rp 5.000
2. Urobilin	1x pemeriksaan	Rp 5.000
3. Billirubin	1x pemeriksaan	Rp 5.000
4. Reduksi	1x pemeriksaan	Rp 5.000
5. Sediment	1x pemeriksaan	Rp 10.000
6. Urine lengkap	1x pemeriksaan	Rp 20.000
7. BJ	1x pemeriksaan	Rp 4.000
8. Keton	1x pemeriksaan	Rp 15.000
C. Parasitologi
1. Pewarnaan eosine	1x pemeriksaan	Rp 5.000
2. Faeces Lengkap	1x pemeriksaan	Rp 25.000
3. Malaria	1x pemeriksaan	Rp 10.000
4. Trichomonos	1x pemeriksaan	Rp 10.000
5. Tinja makros / mikros	1x pemeriksaan	Rp 10.000
6. Faeces Konsentrasi	1x pemeriksaan	Rp 10.000
7. Fungi / Dacet	1x pemeriksaan	Rp 10.000
8. Tinja Konsentrasi	1x pemeriksaan	Rp 10.000
D. Pemeriksaan Cairan
1. Sperma Analisa	1x pemeriksaan	Rp 20.000
E. Mikro Biologi
1. Pemerisaan BTA	1x pemeriksaan	Rp 10.000
2. Direct preparat	1x pemeriksaan	Rp 10.000
3. Bakteriologi air	1x pemeriksaan	Rp 310.000
4. Bakteriologi makanan	1x pemeriksaan	Rp 40.000
F. Serologi
1. Tes kehamilan	1x test	Rp 10.000
2. Tes widal slide	1x test	Rp 20.000
3. VDRL	1x tindakan	Rp 10.000
4. TPHA	1x tindakan	Rp 20.000
5. Hbs Ag (RPHA) dengan stik	1x tindakan	Rp 20.000
6. Hbs AB (RPHA) dengan stik	1x tindakan	Rp 20.000
G. Pemeriksaan Hematologi
1. Hemoglobin	1x pemeriksaan	Rp 5.000
2. BBS / LED	1x pemeriksaan	Rp 5.000
3. Leucocyd	1x pemeriksaan	Rp 5.000
4. Thrombosit count	1x pemeriksaan	Rp 5.000
5. Golongan darah	1x pemeriksaan	Rp 5.000
6. Erytrocyd	1x pemeriksaan	Rp 5.000
7. Diff Telling	1x pemeriksaan	Rp 5.000
8. Hematokrit / PVC	1x pemeriksaan	Rp 10.000
9. Eoshinopil count	1x pemeriksaan	Rp 10.000
10. Bledding time (Duke)	1x pemeriksaan	Rp 5.000
11. Bledding time	1x pemeriksaan	Rp 5.000
13. Cloting time	1x pemeriksaan	Rp 5.000
12. MCV / MCH / MCHC	1x pemeriksaan	Rp 10.000
13. Retikolosit	1x pemeriksaan	Rp 5.000
14. Evaluasi hapusan darah	1x pemeriksaan	Rp 5.000
15. Evaluasi darah tepi	1x pemeriksaan	Rp 10.000
16. Darah Rutin Otomatis	1x pemeriksaan	Rp 10.000
17. Darah Rutin Manual	1x pemeriksaan	Rp 30.000
18. Hitung Jenis Leukosit	1x pemeriksaan	Rp 10.000
PEMERIKSAAN AIR
1. Kesadahan (CaCO) air	1x pemeriksaan	Rp 25.000
2. Sisa khlor air	1x pemeriksaan	Rp 10.000
3. Amonia (NH) air	1x pemeriksaan	Rp 25.000
4. Nitrit (NO₂) air	1x pemeriksaan	Rp 25.000
5. Nitrat (NO₃) air	1x pemeriksaan	Rp 25.000
6. pH air	1x pemeriksaan	Rp 5.000
7. Tatal zat padat terlarut (TDS)	1x pemeriksaan	Rp 10.000
8. Suhu	1x pemeriksaan	Rp 5.000

Gawat Darurat

Email

Alamat:

RGD

Pos-pos Terbaru

Kategori