TARIF PELAYANAN SESUAI PERDA NO 22 TAHUN 2010
TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
| NO | JENIS PELAYANAN | TINGKAT PENGGUNAAN JASA | TARIF PELAYANAN |
| 1 | Pembersihan karang gigi | 1 gigi | Rp 3.000 |
| 2 | Pencabutan gigi anak | 1 gigi | Rp 10.000 |
| 3 | Pencabutan gigi dewasa ringan / goyah | 1 gigi | Rp 20.000 |
| 4 | Pencabutan gigi dewasa sulit | 1 gigi | Rp 30.000 |
| 5 | Incisi abses gigi | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 6 | Tambal gigi sementara | 1 gigi | Rp 10.000 |
| 7 | Tambal gigi tetap | 1 gigi | Rp 30.000 |
| 8 | Tambal gigi tetap dengan sinar | 1 gigi | Rp 50.000 |
| 9 | Perawatan syaraf gigi / endodonsi | 1x tindakan | Rp 15.000 |
| 10 | Perawatan luka di mulut | 1x tindakan | Rp 5.000 |
| 11 | Lepas jahitan | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 12 | Apper colectomy | 1x tindakan | Rp 30.000 |
| 13 | Alveolectomy | 1x tindakan | Rp 30.000 |
| 14 | Perawatan post exo | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 15 | Pembuatan protesa gigi | 1x pembuatan | Rp 20.000 |
TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN KIA / KB
| NO | JENIS PELAYANAN | TINGKAT PENGGUNAAN JASA | TARIF PELAYANAN |
| 1 | Tindik daun telinga | 1 telinga | Rp 5.000 |
| 2 | Pemasangan IUD | 1x pemasangan | Rp 30.000 |
| 3 | Kontrol IUD | 1x kontrol | Rp 10.000 |
| 4 | Pencabutan IUD | 1x pencabutan | Rp 35.000 |
| 5 | Pemasangan implant | 1x pemasangan | Rp 40.000 |
| 6 | Pencabutan implant | 1x pencabutan | Rp 50.000 |
| 7 | Hechting perineum TK I | 1x tindakan | Rp 50.000 |
| 8 | Hechting perineum TK II | 1x tindakan | Rp 75.000 |
| 9 | KB suntik 1 bulan | 1x suntik | Rp 17.000 |
| 10 | KB suntik 3 bulan | 1x suntik | Rp 15.000 |
| 12 | Persalinan normal oleh Dokter di Puskesmas | 1x tindakan | Rp 350.000 |
| 13 | Persalinan normal oleh bidan di Puskesmas | 1x tindakan | Rp 300.000 |
| 14 | Persalinan dengan robekan jalan lahir & perdarahan di Puskesmas | 1x tindakan | Rp 500.000 |
| 15 | Placenta manual | 1x tindakan | Rp 100.000 |
| 16 | Pencabutan IUD dengan penyulit | 1x tindakan | Rp 175.000 |
| 17 | Hechting portio | 1x tindakan | Rp 100.000 |
| 18 | Pertolongan gawat darurat pada bayi baru lahir | 1x tindakan | Rp 50.000 |
| 19 | USG | 1x pemeriksaan | Rp 25.000 |
| 20 | Doupler | 1x pemeriksaan | Rp. 5.000 |
TARIF PELAYANAN POLI UMUM
| NO | JENIS PELAYANAN | TINGKAT PENGGUNAAN JASA | TARIF RETRIBUSI |
| 1 | Di Puskesmas, Pustu, Poskesdes dan Polindes | 1x kunjungan | Rp 5.000 |
| 2 | Konsultasi dokter umum dan dokter gigi | 1x konsultasi | Rp 10.000 |
| 3 | Konsultasi gizi, sanitasi dan KRR | 1x konsultasi | Rp 5.000 |
| 4 | Pelayanan Gawat Darurat | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 5 | Jahit luka | 1x tindakan | Rp 5.000 |
| 6 | Angkat jahitan | 1x tindakan | Rp 3.000 |
| 7 | Incisi abses ringan | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 8 | Incisi abses sedang | 1x tindakan | Rp 30.000 |
| 9 | Incisi abses pada mata | 1x tindakan | Rp 25.000 |
| 10 | Sircumsisi ( sunat ) | 1x tindakan | Rp 100.000 |
| 11 | Repair daun telinga | 1x tindakan | Rp 25.000 |
| 12 | Pengambilan benda asing di telinga dan hidung | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 13 | Pengambilan cerument | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 14 | Operasi tumor kulit ringan | 1x tindakan | Rp 50.000 |
| 15 | Operasi tumor kulit sedang | 1x tindakan | Rp 75.000 |
| 16 | Pemasangan infus | 1x pemasangan | Rp 10.000 |
| 17 | Pemasangan catheter | 1x pemasangan | Rp 10.000 |
| 18 | Pencabutan catheter | 1x pencabutan | Rp 5.000 |
| 19 | Pemasangan O2 | 1x pemasangan | Rp 10.000 |
| 20 | Pemakaian O2 | 1 jam | Rp 10.000 |
| 21 | Pencabutan kuku | 1x pencabutan | Rp 25.000 |
| 22 | Pelayanan penguapan saluran nafas | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 23 | Pelayanan kumbah lambung | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 24 | Pelayanan pencahar | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 25 | Perawatan luka ringan | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 26 | Perawatan luka sedang | 1x tindakan | Rp 15.000 |
| 27 | Reposisi fraktur | 1x tindakan | Rp 25.000 |
| 28 | Resusitasi anak dan dewasa | 1x tindakan | Rp 25.000 |
| 29 | Perawatan luka pasca operasi | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 30 | Pengobatan medik alternatif | 1x tindakan | Rp 15.000 |
| 31 | Pengobatan fisioterapi | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 32 | ECG | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 33 | Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan | ||
| 1. Pelajar | 1x pemeriksaan | Rp 0 | |
| 2. Masyarakat umum | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 | |
| 3. Calon pengantin | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 | |
| 4. Calon jamaah haji Tk. I | 1x pemeriksaan | Rp 50.000 | |
| 34 | Pelayanan Rujukan | ||
| 1. Jarak s/d 15 Km | 1x pelayanan | Rp 50.000 | |
| 2. Jarak dari 15 Km | Tambahan /Km | Rp 4.000 | |
| 35 | Pelayanan Mobil Jenazah | ||
| 1. Jarak s/d 15 Km | 1x pelayanan | Rp 75.000 | |
| 2. Jarak dari 15 Km | Tambahan /Km | Rp 4.000 | |
| 36 | Jasa Rujukan | ||
| 1. Jasa pengemudi s/d 15 Km | 1x rujukan | Rp 25.000 | |
| 2. Jasa Pengemudi 15 KM s/d 100 Km | 1x rujukan | Rp 100.000 | |
| 3. Jasa pendamping s/d 15 Km | 1x rujukan | Rp 25.000 | |
| 4. Jasa pendamping lebih dari 15 KM | 1x rujukan | Rp 100.000 | |
| 37 | Pelayanan Ambulance | ||
| 1. Jarak s/d 15 Km | 1x layanan | Rp 75.000 | |
| 2. Jarak dari 15 Km | Tambahan / Km | Rp 4.000 | |
| 38 | Pelayanan Lain-Lain | ||
| 1. Surat keterangan kematian | 1 surat | Rp 10.000 | |
| 2. Visum et repertum korban hidup | 1x visum | Rp 25.000 | |
| 3. Visum et repertum jenazah (visum luar) | 1x visum | Rp 25.000 |
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
| JENIS PELAYANAN | TINGKAT PENGGUNAAN JASA | TARIF RETRIBUSI |
| PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIC A. Kimia Darah | ||
| 1. Glucosa | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 2. Cholesterol | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 3. Uric acid | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 4. Trigliserid | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 5. HDL | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 6. LDL | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 7. Total lipid | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 8. SGOT | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 9. SGPT | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 10. ALK Fasatase | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 11. Gama GT | 1x pemeriksaan | Rp 30.000 |
| 12. BUN / Urea | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 13. Creatinine | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 14. Total protein | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 15. Albumin | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 16. Globulin | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 17. Bilirubin | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| B. Pemeriksaan Urin | ||
| 1. Albumin | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 2. Reduksi | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 3. Sediment | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 4. Urine lengkap | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| 5. Urobilin | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 6. BJ | 1x pemeriksaan | Rp 4.000 |
| 7. Keton | 1x pemeriksaan | Rp 15.000 |
| 8. Billurubin | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| C. Parasitologi | ||
| 1. Pewarnaan eosine | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 2. Malaria | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 3. Trichomonos | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 4. Tinja makros / mikros | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 5. Faeces Konsentrasi | 1x pemeriksaan | Rp 25.000 |
| 6. Fungi / Dacet | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 7. Tinja Konsentrasi | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| D. Pemeriksaan Cairan | ||
| 1. Sperma Analisa | 1x pemeriksaan | Rp 20.000 |
| E. Mikro Biologi | ||
| 1. Pemerisaan BTA | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 2. Direct preparat | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 3. Bakteriologi air | 1x pemeriksaan | Rp 310.000 |
| 4. Bakteriologi makanan | 1x pemeriksaan | Rp 40.000 |
| F. Serologi | ||
| 1. Tes kehamilan | 1x test | Rp 10.000 |
| 2. Tes widal slide | 1x test | Rp 20.000 |
| 3. VDRL | 1x tindakan | Rp 10.000 |
| 4. TPHA | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 5. Hbs Ag (RPHA) dengan stik | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| 6. Hbs AB (RPHA) dengan stik | 1x tindakan | Rp 20.000 |
| G. Pemeriksaan Hematologi | ||
| 1. Hemoglobin | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 2. BBS / LED | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 3. Leucocyd | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 4. Thrombosit count | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 5. Diff count | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 6. Golongan darah | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 7. Erytrocyd | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 8. Diff Telling | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 9. Hematokrit / PVC | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 10. Eoshinopil count | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 11. Bledding time (Duke) | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 12. Bledding time | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 13. Cloting time | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 14. MCV / MCH / MCHC | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 15. Retikolosit | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 16. Evaluasi hapusan darah | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| PEMERIKSAAN AIR | ||
| 1. Kesadahan (CaCO) air | 1x pemeriksaan | Rp 25.000 |
| 2. Sisa khlor air | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 3. Amonia (NH) air | 1x pemeriksaan | Rp 25.000 |
| 4. Nitrit (NO2) air | 1x pemeriksaan | Rp 25.000 |
| 5. Nitrat (NO3) air | 1x pemeriksaan | Rp 25.000 |
| 6. pH air | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |
| 7. Tatal zat padat terlarut (TDS) | 1x pemeriksaan | Rp 10.000 |
| 8. Suhu | 1x pemeriksaan | Rp 5.000 |